参加交易活动现场人员健康情况申报卡

您好!为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！

姓名：          ，性别：   ，年龄：     ，联系电话：           ,现居住地址：           区（市）县           街道（乡镇）               社区                （具体门牌号）。

1.过去14天到现在，您是否有以下症状，请在 “£”中划“P”。

£发热（＞37.3°C）  £咳嗽    £嗓子痛（咽痛）   £恶心呕吐

£腹泻   £其他症状   £胸闷   £呼吸困难

£无上述症状 

2.是否是湖北返回人员？ £是  £否

3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？  

□是  □否

4.过去14天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史？ £是  £否

若选择“是”，返回时间：        年     月     日

5.过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？ □是  □否 

若选择“是”，最后接触时间：        年     月     日

我已阅读本申报卡所列事项，并承诺以上申报内容准确真实，如因虚假申报造成不良后果，自愿按照《中华人民共和国传染病防治法》承担相应责任。同时承诺在交易现场听从工作人员的引导，配合进行体温检测和人员信息登记，自觉佩戴口罩，做好个人防护，开评标活动结束后，迅速离场，不在公共区域内停留。

签名：                     单位：（盖章）

日期：        年     月     日

开评标现场检测体温：      °C       检测人